노인장기요양보험 의사소견서 작성 지침

<참고자료 3>

의협간행물등록번호

200705-MA136-271

?노인장기요양보험제도 제3차 시범사업?

2007. 5.

1. 목 적

노인장기요양보험제도 시행에 따른 장기요양서비스 신청자에 대하여 의료 전문가로서 객관적인 신체?정신적 질병과 기능 상태에 대한 평가 자료를 제공하여 장기요양서비스 수급자의 적절한 등급판정과 요양계획 작성에 도움을 주고자 함

2. 구체적 목적

1) 장기요양서비스 대상자가 보유한 만성질병과 발생 가능한 급성질병이나 합병증의 지속적 관리와 대책의 필요성 확인

2) 의학적 치료가 더 시급한 급성기 및 아급성기 질환자의 방치 위험성 사전 예방

3) 간호사 또는 사회복지사에 의한 1차 평가에서 간과되거나 누락되었을 의학적 문제점의 확인

4) 대상자의 요양등급판정의 정확성과 객관성을 향상시킬 수 있는 의료전문가적 평가자료

5) 장기요양서비스 수급대상자의 건강 및 신체?정신적 기능의 유지와 향상을 위해 장기요양계획 작성에 도움을 주기 위한 자료제공

6) 국민들에 대한 평생건강관리 차원에서 기능장애 및 고령자의 건강관리에 대한 의사의 책임의 강조 및 전문가적 영역의 확대

7) 정부의 보건의료정책에 대한 의료전문가의 협력과 의견제시

장기요양 대상자 요양등급판정에 대한 기본 심사자료

의 사 소 견 서

※ 담당의사는 소견서 내용에 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.

신청인	성 명		주민등록번호	( 세)
	주 소	(전화번호 )

1. 상병에 대한 의견

(1) 주요 진단명 및 발병연월일 1. 발병연월일( 년 월 일경) 2. 발병연월일( 년 월 일경) 3. 발병연월일( 년 월 일경)

(2) 일상생활수행능력 저하의 직접 원인이 된 상병의 경과

(3) 향후 증상의 변동성 ? 호전 가능성 ? 안정 ? 악화 가능성 ? 예측하기 어려움 ? 판단 이유;

2. 심신상태에 관한 의견

? 신체상태

1) 근 력

구 분	우 측	좌 측
상 지	5 4 3 2 1 0	5 4 3 2 1 0
하 지	5 4 3 2 1 0	5 4 3 2 1 0

2) 관절운동범위

상 지	□ 정상	제한 (어깨관절 □좌□우, 팔꿈치관절 □좌□우, 손목?손가락관절 □좌□우)
하 지	□ 정상	제한 (고관절 □좌□우, 무릎관절 □좌□우, 발목관절 □좌□우)
관절의 통증		부위:
의학적 관절 움직임 제한		이유:
사 지 결 손		부위:

3) 운동상태

보 행	□ 가능	□ 부분적 가능	□ 불가능
실조 또는 운동이상(진전 등)	□ 없음	□ 있음	□ 평가불가능
서동증	□ 없음	□ 있음	□ 평가불가능
의학적 보행 제한 필요성	□ 없음	□ 있음
	필요한 경우 이유:

? 정신상태

1) 인지기능

의사소통 능력	□ 가능	□ 구체적 요구로 가능	□ 판정불가능
단기 기억력	□ 정상	□ 문제 있음	□ 판정불가능
장기 기억력	□ 정상	□ 약간 문제	□ 심한 문제	□ 판정불가능
시간 지남력	□ 정상	□ 비정상	□ 판정불가능
장소 지남력	□ 정상	□ 비정상	□ 판정불가능
판단력	□ 정상	□ 비정상	□ 판정불가능

2) 행동변화 유무

□없음
□있음	□망상 □환각 □불규칙한 수면,주야혼돈 □서성거리며 안절부절 함 □길을 잃음
	□공격성, 파괴적 행동 □밖으로 나가려함 □돈/물건 등 감추기 □부적절한 옷 입기 □불결행동 □ 거부증 □우울기분
	□기타 특이 증상:

? 일상생활 자립도

장애노인	□정상 □생활자립 □준 와상상태 □완전 와상상태
치매노인	□자립 □불완전자립 □부분의존 □완전의존

3. 의료적 처치 필요항목

기관지절개	□ 없음 □ 있음	도뇨관	□ 없음 □ 있음
욕 창	□ 없음 □ 있음	장 루	□ 없음 □ 있음
경관영양	□ 없음 □ 있음	당뇨발 및 그에 준하는 피부질환	□ 없음 □ 있음
암성통증 및 그에 준하는 통증	□ 없음 □ 있음
비 고

※ 해당항목의 중증도등 상세하게 기록

(예 ?통증: 부위, 통증조절방법, 원인?욕창ㆍ피부질환: 부위, 경과 등)

4. 치료 및 장기요양에 관한 의견

(1) 현재 발생위험이 높은 질병상태 □넘어짐?골절 □심폐기능의 악화 □배회 □욕창 □통증 □흡인성 폐렴 □탈수?영양장애 □요실금 □기타( )

(2) 장기요양서비스 제공에 대한 의견 (특히 필요성이 높은 것에 체크) □방문요양 (회복이 어려운 만성 안정상태로 장기요양이 주로 필요) □주야간보호 (혼자두면 악화 및 문제발생 가능하므로 주야간보호 필요) □단기보호 (1-3개월 가량의 감시간호 및 장기요양이 필요) □방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링과 처치가 필요) □시설서비스(요양시설 입소가 필요함)

(3) 의학적 치료의 필요성 여부 □ 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함 □ 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함 □ 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음 (판단이유: )

5. 기타 특기사항

(장기요양인정과 장기요양서비스이용 계획 작성 시 필요한 의학적 의견 등

기재하며, 또한 전문의 등에게 별도로 의견을 요청한 경우는 그 내용 및 결과

기재합니다)

6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보

작 성 일 : 2007 년 월 일 의사 성명 : (서명 또는 인) 의사면허번호 : 제 호 의료기관명(지정기호) : 전화번호 : 의료기관주소 :

1. 상병에 대한 의견

(1) 주요 진단명 및 발병연월일 1. 발병연월일( 년 월 일경) 2. 발병연월일( 년 월 일경) 3. 발병연월일( 년 월 일경)

(2) 일상생활수행능력 저하의 직접 원인이 된 상병의 경과

(3) 향후 증상의 변동성 ? 호전 가능성 ? 안정 ? 악화 가능성 ? 예측하기 어려움 ? 판단 이유;

(1) 주요 진단명 및 발병연월일

? 요양이 필요하게 된 장애의 원인이 되는 주요 상병명을 기록하되, 가장 직접적인 관련이 되는 질환을 우선순위로 기록한다.

예) 뇌경색, 뇌출혈, 알츠하이머병, 혈관성 치매, 파킨슨병, 고관절 골절 등

? 복합질환의 경우, 장애에 가장 큰 영향을 미치는 질환을 먼저 적는다.

즉, 뇌혈관장애에 의한 신체마비의 장애가 있는 환자에서 당뇨병, 고혈압, 관절염, 뇌경색을 가진 환자의 경우, 뇌경색을 1번에 적는다.

? 해당 주요 질병이 많을 경우에는 추가하여 적을 수 있다.

? 진단 및 치료를 직접 담당한 주치의라면 의무기록을 근거로, 그렇지 않으면 환자 또는 보호자의 진술에 근거하여 발병연월일을 적고 “환자 진술에 근거함”으로 기록하며, 정확한 발병연월일을 알 수 없는 경우, “미상”으로 적는다.

(2) 일상생활수행능력 저하의 직접 원인이 된 상병의 경과

? 장애의 직접원인이 된 질환에 대하여 과거의 치료내용을 간단히 요약하고, 현재 해당 질환의 현상유지 또는 합병증이나 기능의 악화를 막기 위해 지속적으로 투약 및 치료가 계속되는 경우에 해당 투약내용과 물리/재활치료의 항목을 명시한다.

? 원칙적으로 해당질환에 대하여 지속적으로 치료를 담당한 주치의 치료의 내용을 근거로 하여야 하므로, 진료를 담당한 주치의가 직접 기록하는 것이 바람직하다. 따라서 타병원에서 주로 진료를 받은 경우라면 해당병원의 주치의에게 소견서를 받도록 하는 것이 바람직하지만, 현실적으로 그것이 곤란한 경우가 많을 것으로 생각되므로 진료기록 사본을 가져오도록 하거나 해당 주치의의 의견을 들어서 참조한 후 기록할 수 있으며, 그것도 곤란한 경우에는 ‘알 수 없음’이라고 적는다.

? 치료받거나 투약 받은 경험이 없는 환자라면 ‘해당사항 없음’이라고 적음.

(3) 향후 증상의 변동성

? 호전 가능성 ? 안정 ? 악화 가능성 ? 예측하기 어려움

? 증상의 변동성이란, 비록 만성질환을 앓고 있지만 그 질환의 합병증 또는 기능약화에 따른 급성질환이나 기능장애의 추가 발생에 따라 의사의 진료와 치료를 받아야 하는 상태임에도 불구하고 단순요양서비스만 받게 되는 위험성을 예방하기 위하여 의사의 입장에서는 중요한 평가항목이다.

? ‘변동성’이란 주요 진단명에 따른 문제의 두드러진 호전 또는 급성악화 등의 변화가 있는지 여부를 확인하는 것인데, 일반적으로 뇌졸중에서는 발병 및 치료 후 6개월이 경과하고 증상의 호전이나 악화가 없으면 ‘안정(기)’으로 판정한다.

? 주요 진단명의 급성기 치료가 진행 중이거나 급성기 치료가 끝났다 하더라도 치료 및 정기관리 경과 중 타 질환의 발병이 반복되거나 기타 합병증의 발생이 있거나 그 위험성이 있는 경우에는 변동이 있을 가능성이 있다고 판단하고, 의료 전문가적 견지에서 치료 또는 재활훈련 등으로 회복가능성이 있으면 ‘호전 가능성’, 치료나 재활노력에도 불구하고 나빠질 가능성이 높으면 ‘악화 가능성’, 예후를 예측하기 어려우면 ‘예측하기 어려움’으로 판정한다. 이러한 판정의 근거를 ‘판단 이유’에 기록한다.

2. 심신상태에 관한 의견

? 신체상태

? 단순히 환자나 보호자의 진술에만 근거하지 말고 충분한 신체진찰을 통하여 이상 유무를 확인하는 것이 중요하다.

1) 근 력

구 분	우 측	좌 측
상 지	5 4 3 2 1 0	5 4 3 2 1 0
하 지	5 4 3 2 1 0	5 4 3 2 1 0

? 근력평가법에 따라 Grade 0-5로 구분하여

(Gr 5=강한 힘에 반하여 움직일 수 있는 완전한 정상,

Gr 4=약한 힘에 반하여 관절 움직임 가능,

Gr 3=중력을 이길 수는 있으나 약한 힘에도 저항은 못함,

Gr 2=중력에 반한 움직임은 못하고 수평적 관절범위 움직임은 가능,

Gr 1=근육수축은 가능하나 관절운동은 불가능,

Gr 0=근육수축의 증거가 없음)

Grade 0,1은 중증, 2,3은 중간, 4,5는 경증 또는 정상임

2) 관절운동범위

상 지	□ 정상	제한 (어깨관절 □좌□우, 팔꿈치관절 □좌□우, 손목?손가락관절 □좌□우)
하 지	□ 정상	제한 (고관절 □좌□우, 무릎관절 □좌□우, 발목관절 □좌□우)
관절의 통증		부위:
의학적 관절 움직임 제한		이유:
사 지 결 손		부위:

? 어깨, 고관절, 팔꿈치, 무릎, 손목과 손가락, 발목의 각 관절 운동 범위를 수동적으로 검사하되, 정상관절운동범위의 약 30% 이상 제한이 있으면 표시할 것(검사자가 힘을 주어야 펴지는 경우에 제한이 있는 것으로 판단)

? 각 관절 중 통증을 호소하는 경우나 진찰 상 압통이 있는 경우에, 아래와 같은 통증의 정도를 고려하여 통증여부와 통증의 부위를 기록한다.

* 통증 - 시각적상사척도(VAS)를 이용하여 평가한다.

통증없음 중등도 통증(30-70) 심한 통증(70점 이상)

○---↓---↓---↓---↓---↓---↓---↓---↓---↓---○

0점 30점 70점 100점

VAS 70점 이상이거나, 30점 이상이면서 통증 때문에 일상활동에 지장을 받는다고 응답하면 ‘있음’으로 판단한다.

? 대상자에 대한 치료나 요양서비스를 제공할 때, 관절을 함부로 움직여서 손상의 위험이 더 커지는 경우가 있다면 그 부위와 이유를 기록한다.(예를 들면, 고관절이나 팔목관절 등에 골절이 생긴 이후에 불유합이 있다면 신경이나 혈관의 손상이 있을 수 있으므로 주의를 요함)

? 사지 중에 결손이 있다면 결손 부위를 기록한다.

3) 운동상태

보 행	□ 가능	□ 부분적 가능	□ 불가능
실조 또는 운동이상(진전 등)	□ 없음	□ 있음	□ 평가불가능
서동증	□ 없음	□ 있음	□ 평가불가능
의학적 보행 제한 필요성	□ 없음	□ 있음
	필요한 경우 이유:

? 보행

- 대상자가 각종 보조구를 사용하더라도 걸을 수 있다면 ‘가능’, 걸을 수는 있으나 타인의 도움을 받아야만 가능하다면 ‘부분적 가능’, 남의 도움을 받아도 자신의 발로 일어서거나 걸을 수 없다면 ‘불가능’으로 평가한다.

? 실조(ataxia) 또는 운동이상(진전 등)

- 신체 움직임의 부조화 여부를 확인하는 항목이다.

- 실조의 측정방법은

? Tandem gait(일직선 걷기) : 보행이 가능한 경우 시행

? Finger to nose test(환자 앞에 손가락을 뻗어준 다음 환자에게 자신의 손가락으로 검사자의 손가락 끝과 자신의 코를 번갈아 찍어보도록 하며 양손을 모두 검사할 것),

? Heel to shin test(한쪽 발을 들어서 반대쪽 다리의 무릎에 뒤꿈치를 대고 정강이를 따라 아래로 뻗어내린 후 다리를 들어 원래위치로 발을 내려놓도록 하며 양쪽 다리를 모두 검사할 것)

Heel to shin Tandem gait

- 운동이상(진전) 측정 : Finger to nose test 시행시 환자 손가락에서 진전이 발생하는지를 관찰하며, 문진 및 신체진찰, 보행시 손이나 턱에서 진전이 발생하는지를 관찰한다.

? 서동증(bradykinesia)

- finger tapping(엄지손가락과 검지손가락 마주치기)와 foot tapping(발바닥으로 바닥 두드리기)검사를 5초 동안 시행하여 판단한다.

- 규칙적이고 5초 이상 지속가능하면 ‘정상’, 불규칙하거나 5초 이상 지속이 안 되거나 움직임이 현저히 느린 경우 ‘비정상‘

* 운동마비나 구축으로 검사가 어려운 경우는 ‘평가불가능’으로 표시한다.

? 의학적 보행 제한 필요성

- 하지의 특정부분에 골절 후 불유합 등이나 심한 운동실조에 의하여 손상의 위험이 더 커지거나 낙상의 위험이 심각한 경우에 기록하고 그 이유를 기록한다.

? 정신상태

1) 인지기능

의사소통 능력	□ 가능	□ 구체적 요구로 가능	□ 판정불가능
단기 기억력	□ 정상	□ 문제 있음	□ 판정불가능
장기 기억력	□ 정상	□ 약간 문제	□ 심한 문제	□ 판정불가능
시간 지남력	□ 정상	□ 비정상	□ 판정불가능
장소 지남력	□ 정상	□ 비정상	□ 판정불가능
판단력	□ 정상	□ 비정상	□ 판정불가능

? 의사소통 능력

- 환자가 자신의 증상이나 욕구를 호소할 수 있으며, 다른 사람의 지시나 언어를 알아들을 수 있는지를 판단하기 위한 항목이다.

- ‘가능’은 의사소통에 전혀 지장이 없음,

- ‘구체적 요구로 가능’은 통증, 배고픔, 싫고 좋음 등의 기본적인 욕구 표현만 가능한 경우에 해당.

- ‘불가능’은 전혀 표현이 불가능한 경우에 해당함.

? 단기 기억력

- 세가지 항목 회상(3-item recall)(비행기, 연필, 소나무)검사에서 3-5분후 2개 이상 기억하거나, 최근의 뉴스 내용이나, 최근의 TV 연속극 내용 등을 상세하게 잘 이야기 하면 ‘정상’, 이 중 어느 것에도 해당되지 않으면 ‘문제 있음’

? 장기 기억력

- 환자의 주소와 전화번호, 전직 대통령(3명 이상) 이름을 물어보아서 한 가지 이상을 모르면 ‘약간 문제’가 있는 것으로 평가한다.(단독 주택의 번지수만 모르거나 아파트의 호수만 모르는 경우는 주소를 아는 것으로 판단함)

- 환자의 나이, 고향, 배우자의 이름을 물어봐서 하나라도 대답을 못하면 ‘심한 문제’가 있는 것으로 평가함.

? 시간 지남력

- 년, 월, 요일을 물어봐서 2개 이상 답하면 ‘정상’, 모르면 ‘비정상’

? 장소 지남력

- 환자에게 “여기가 어디입니까?”라고 물어보아 평가(‘병원’, ‘보건소’)하며, 보호자에게 환자가 익숙한 곳에서도 길을 잃은 적이 있는지 물어보아 어느 쪽이라도 문제가 있으면 ‘비정상’으로 평가

? 판단력

- 길에서 주민등록증을 주웠을 때 어떻게 할 것인지(우체통, 우체국, 주인에게 돌려준다), 또는 외출했다가 길을 잃으면 어떻게 해야 하는지(경찰, 행인에게 묻는다), 또는 집에 갑자기 큰 불이 났을 때 어떻게 해야 하는지(119, 소방서) 등을 질문하여 적절한 대답 여부를 확인할 것.

2) 행동변화 유무

□없음
□있음	□망상 □환각 □불규칙한 수면,주야혼돈 □서성거리며 안절부절 함 □길을 잃음
	□공격성, 파괴적 행동 □밖으로 나가려함 □돈/물건 등 감추기 □부적절한 옷 입기 □불결행동 □ 거부증 □우울기분
	□기타 특이 증상:

가. 망상

? 사람들이 물건을 훔쳐간다, 자신을 해치려 한다, 내 가족을 다른 사람이라고 믿는다, 가족들이 자신을 버리려고 한다, 배우자가 바람을 피운다, 모르는 사람들이 자신의 집에 와있다, 음식에 독이 들었다 등의 표현을 하는지 관찰하거나 알아본다.

나. 환각

? 노인이 헛것을 보거나 환청을 들음을 표현하는지 확인한다.

? 헛것을 보거나 듣는 듯한 행동(예를 들어 허공을 손으로 쫓는 행동)도 포함한다.

? 의사소통이 곤란한 노인은 비교적 노인의 의사를 이해하며 가까이서 돌봐 주는 보호자에게 물어서 파악한다.

다. 불규칙한 수면 및 주야혼돈

? 단순한 불면증이 아니라 밤에 잠을 자지 않으면서 문제행동이 함께 있는 경우에 만 해당한다.

? 밤에 잠을 못자거나 쉽게 깨면서 일어나 가족을 깨우거나 이유없이 밖으로 나가려 하거나 짐을 뒤지거나 소리를 지르거나 배회하는 등의 행동을 보이는지 알아보고 확인한다.

? 인지장애의 경우에는 낮에는 잠을 자고 밤에는 잠을 못 이루는, 밤낮이 바뀌는 현상이 나타날 수 있다.

? 야간 빈뇨로 인한 수면장애는 포함하지 않는다.

라. 서성거리며 안절부절 함(초조)

? 불안해하며 안절부절 못하고 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리는 증상이 있는 지 관찰하거나 알아본다.

? 목적이 있는 행동(예를 들어 배고픈 사람이 먹을 것을 찾아 돌아다니는 것)이나 단순한 걸음걸이는 포함하지 않는다.

? 의사소통이 곤란한 노인은 비교적 노인의 의사를 이해하며 가까이서 돌봐 주는 보호자를 통하여 파악한다.

마. 길을 잃음

? 혼자 외출하여 목적지를 찾지 못하고 다시 돌아오지 못하며 길을 잃고 헤맨 경우가 있는지 알아본다.

? 집안에서도 거실이나 주방으로부터 방으로 돌아오지 못하는 경우도 포함한다.

바. 공격성 및 파괴행동

? 노인이 맘에 들지 않으면 화를 내고 욕을 하며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 한다.

? 폭언은 고함치기, 욕하기, 알아들을 수 없는 말을 반복하거나 무의미한 소음 등을 의미한다.

? 폭행은 신체적 폭력행동으로 치기, 물기, 차기, 꼬집기, 손으로 남을 때리기 등의 행위 등을 말한다.

사. 밖으로 나가려 함

? 혼자 문을 열고 밖에 나가려고 하여 계속 감시해야 하는지 확인한다.

? 환경상의 조건 (건물 내에서 모든 서비스를 이용하거나 주위가 훤히 보이는 베란다 등)으로 밖에 나가는 일이 없거나 걸을 수 없는 경우 등은 포함하지 않는다.

아. 돈/물건 감추기

? 본인의 소유인지 타인의 소유인지 인식하지 못하고 숨기는 경우를 의미한다.

? 본인의 것이나 타인의 소유임을 명확히 알고 있으면서도 자신의 재산증식이나 돈관리를 위한 목적의식을 가지고 숨기는 경우는 포함하지 않는다.

자. 부적절한 옷 입기

? 여름에 겨울옷을 입는 등 계절에 맞지 않는 옷을 입거나, 옷의 입는 순서를 바꾸어 입거나 옷의 앞뒤를 구별하지 못하는 경우를 말한다.

? 옷을 뒤집어 입거나 거꾸로 입는 경우, 속옷을 바깥으로 순서를 바꾸어 입는 경우도 포함한다.

? 적절한 옷을 입는 과정 중에 단순히 신체기능상의 문제로 단추를 못 끼는 경우는 포함하지 않는다.

차. 불결행동

? 대변이나 소변 등 배설물을 가지고 부적절한 행동을 하는 경우를 말한다.

? 단순히 의복에 변이 묻거나 요실금으로 더렵혀진 옷을 갈아입지 않아 그로 인해 신체가 청결하지 못한 것은 포함하지 않는다.

? 실내와 복도 등에서 배설물을 치우지 않아서 밟게 되는 것은 포함하지 않는다.

카. 거부증

? 주위 사람들이 도와주려 할 때 도와주는 것을 저항하는 경우를 말한다.

? 뚜렷한 이유 없이 옷을 입거나 세수나 목욕하는 행동을 도와주려고 할 때 화를 내며 이를 거부하거나 음식섭취를 거부한다.

타. 우울기분

? 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 하는 경우를 말한다.

? 노인의 감정 상태에 대한 객관적인 관찰과 주관적인 호소, 동반하는 신체 증상으로 판단한다.

? 외양상 기분이 슬프고 우울해 보이며 몸이 처지고 동작도 둔해 보인다. 본인 스스로 의욕이 없고 만사가 귀찮고 이렇게 살아서 무엇하나하는 비관적인 생각이 든다고 한다. 동시에 불면증을 수반하기도 하며 식욕이 떨어지고 여러 가지 신체 증상을 호소할 수도 한다.

? 일상생활 자립도

장애노인	□정상 □생활자립 □준 와상상태 □완전 와상상태
치매노인	□자립 □불완전자립 □부분의존 □완전의존

* 장애노인의 일상생활자립도(와상상태) 판단기준

구 분	판 단 기 준
생활자립	무언가 장애는 있지만 일상생활은 자립하고 있고 혼자 외출할 수 있다.
준와상 상태	실내에서의 생활은 거의 자립하고 있지만, 도움 없이 외출하지 못한다.
완전와상상태	1.실내생활은 도움을 필요로 하고 낮에도 주로 침대에서 생활하고 앉아 있으나 휠체어로 이동 가능하다. 2. 하루 종일 침대위에서 생활하고 배설, 식사, 옷 갈아입기에서 도움이 필요하다.

※ 보장구와 보조구 등 기구를 사용하는 상태에서 판단 가능

* 치매노인의 일상생활자립도 판단기준

구분	판 단 기 준
자 립	- 자택생활이 기본이고 혼자 사는 것도 가능하다. - 상담, 지도 등을 실시할 경우 증상의 개선이 가능하다.
불완전자립	- 자택생활이 기본이지만, 혼자 사는 것이 어려운 경우도 있기 때문에 지도방문을 하거나 낮에 재가서비스를 이용하여서 자택생활의 지원과 증상의 개선이 가능하다.
부분의존	- 일상생활에 지장을 주는 행동과 의사소통의 곤란이 불완전자립보다 중증이고, 수발이 필요한 상태이다. - 한시도 눈을 떼지 못하는 상태는 아니지만 혼자생활하기 어렵기 때문에 방문지도와 야간의 이용도 포함한 재가서비스가 필요하다.
완전의존	- 항상 눈을 떼지 못하는 상태로 가족수발이 가능하면 자택에서 아니면 시설서비스를 이용하여야 한다.

3. 의료적 처치 필요항목

기관지절개	□ 없음 □ 있음	도뇨관	□ 없음 □ 있음
욕 창	□ 없음 □ 있음	장 루	□ 없음 □ 있음
경관영양	□ 없음 □ 있음	당뇨발 및 그에 준하는 피부질환	□ 없음 □ 있음
암성통증 및 그에 준하는 통증	□ 없음 □ 있음
* 비 고

※ 해당항목의 중증도등 상세하게 기록(예 ?통증: 부위, 통증조절방법, 원인 ?욕창ㆍ피부질환: 부위, 경과 등)

? 신체검사상 현재 기관지절개(tracheostomy), 욕창, 경관영양(tube feeding), 도뇨관(catheter), 장루(각종 stomy), 간호 및 처치를 요하는 중등도 이상의 피부질환(당뇨성 피부손상, 화상, 열창, 결손 등), 암에 의한 통증 등이 있는 경우에 각각 ‘있음’으로 표시한다.

* 욕창 - 문진과 함께 반드시 환자의 신체를 살펴서 확인할 것(엉치, 고관절 부위, 발뒤꿈치, 기타 환자의 상태에 따른 압박부위)

* 기타 피부질환 - 방치하여도 수일 내에 아물 수 있는 단순 상처는 제외한다. 장기적인 관리가 필요한 피부의 질환이나 손상, 결손 및 깊은 상처를 말하며, 궤양, 화상, 수술상처, 만성 피부병변 등을 의미한다.

4. 치료 및 장기요양에 관한 의견

(1) 현재 발생위험이 높은 질병상태 □넘어짐?골절 □심폐기능의 악화 □배회 □욕창 □통증 □흡인성 폐렴 □탈수?영양장애 □요실금 □기타( )

(2) 장기요양서비스 제공에 대한 의견 (특히 필요성이 높은 것에 체크) □방문요양 (회복이 어려운 만성 안정상태로 장기요양이 주로 필요) □주야간보호 (혼자두면 악화 및 문제발생 가능하므로 주야간보호 필요) □단기보호 (1-3개월 가량의 감시간호 및 장기요양이 필요) □방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링과 처치가 필요) □시설서비스(요양시설 입소가 필요함)

(3) 의학적 치료의 필요성 여부 □ 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함 □ 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함 □ 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음 (판단이유: )

(1) 현재(향후) 발생의 가능성이 높은 질병상태

가. 넘어짐, 골절

? Up & Go Test (앉은 의자에서 일어나 빠른 걸음으로 3m를 걸어갔다가 되돌아와 다시 의자에 앉음)를 시행하여 시간소요가 20초 이상이거나 못하는 경우에 해당하며, 또는 지난 6개월간 2회 이상 낙상의 경험이 있는 경우에도 포함한다.

나. 심폐기능의 악화

? 호흡곤란증을 확인하되, NYHA classification을 적용하여 판단한다.

Class 1: 운동시 숨가쁨

Class 2: 일상적인 활동에서 숨가쁨

Class 3: 가벼운 움직임에도 숨가쁨

Class 4: 휴식시에도 숨가쁨

? 이 중에서 Class 2 이상이면 있음으로 판단한다.

다. 배회

? 환자 관찰 및 보호자에게 질문(길 잃은 적 있는지, 집안에서 야간에 돌아다님, 집밖으로 나감)

라. 욕창

? 환자가 와상상태(immobility)인 경우에 해당한다.

마. 통증

? 신체검사 항목에서 평가한 방법과 같이 시각적상사척도를 이용하여 평가하 고, 통증에 대한 일상생활 장애를 질문하여 평가한다.

바. 흡인성 폐렴

? 사래가 자주 걸리거나 삼키는 것이 불완전한 경우를 확인해야 한다.

사. 탈수 및 영양장애

? 신체검사(혀와 피부의 탈수증세), 영양장애(하루평균 2끼 이하의 식사 + BMI 18.5 미만의 체질량 지수), 이뇨제 복용, 거동불능(식사 및 음료섭취의 문제 가능성) 등을 확인하여 평가한다.

아. 요실금

? 직접 질문: 옷을 적실 정도로 소변을 지린 적이 있으세요?또는 신체검사할 때 지린내 확인 또는 기저귀 착용을 확인한다.

? 지속성 요실금이 중요하며, 일시적 요실금으로 치료 후 호전된 경우는 제외한다.

(2) 요양서비스 제공에 대한 의견

? 기능의 상태와 신체의 이상정도, 간호욕구에 따라 방문간병수발, 주간보호, 단기보호, 방문간호, 시설보호의 필요성에 대한 의견을 제시하기 위한 항목이다.

가. 방문요양

? 장기요양요원이 가정을 방문하여 각종 도우미 서비스를 제공하는 것으로, 식사보조, 경관영양투여, 배변처리, 목욕이나 양치질 등의 개인위생관리, 체위변경, 흡인(suction), 병원방문 동행, 각종 가사일 도움, 말벗 등의 역할이 요구된다고 판단되는 경우에 표시

나. 주간보호

? 낮 시간 동안 노인환자를 돌봐주는 서비스를 말하며, 치매나 뇌졸중 환자로서 보호인력이 직장이나 기타 문제로 낮동안 환자관리를 해 줄 수 없거나, 보호자가 지친 경우, 환자에게 단순재활이나 집단활동이 권장되는 경우에 표시한다.(주간보호시설에서는 시설마다 차이가 있으나 간단한 물리치료, 운동치료, 치료레크리에이션, 음악 및 미술치료, 식사제공 등이 이루어짐을 참고할 것)

다. 단기보호

? 보호자의 질병, 휴가, 출장 등의 사유에 의해 치매나 뇌졸중 환자를 돌볼수 없는 경우에 사회복지시설이나 요양시설에서 가족을 대신하여 일정기간(대개 3개월까지) 환자를 돌봐주는 서비스를 말하며, 식사제공, 투약, 기본적 활력징후 측정, 욕창관리 등이 이루어 질 수 있다.

라. 방문간호

? 간호사가 가정을 방문하여 일반적인 간병수준보다 높은 의료적 간호처치 등을 제공하는 서비스를 말하며, 각종 수액주사 관리, 각종 튜브(비위관, 기관절개관, 유치도뇨관, 방광루, 배액관 등) 교환 및 드레싱, 수술 후 환자의 상태관찰과 소독처치, 인공장루나 요루, 욕창 등의 소독, 뇌졸중, 당뇨, 척추손상 등의 만성질환 관리(혈압, 혈당, 인슐린 주사교육 등), 환자 및 보호자에 대한 간호방법 교육 등이 이루어질 수 있다.

마. 시설보호

? 중증 와상상태로 판단되고, 전적으로 남의 도움이 없으면 기능 및 생명유지에 심각한 문제의 발생가능성이 높은 경우, 요양원 입소보호가 필요할 것으로 판단되는 대상자에 해당한다.

(3) 의학적 치료의 필요성 여부

? 수발서비스 이전에 의학적 치료가 필요함 : 감염이나 급성 악화된 증상 및 의학적 치료로 호전이 가능한 경우에 해당한다.

? 수발서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함 : 유지치료가 필요한 만성질환의 경우 지속적 투약 및 재활치료의 유지 필요성을 강조한다.

? 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음 : 수발만으로 현 상태를 유지할 수 있는 경우에 해당한다.

5. 기타 특기사항

(장기요양인정과 장기요양서비스이용 계획 작성 시 필요한 의학적 의견 등을 기재하며, 또한 전문의 등에게 별도로 의견을 요청한 경우는 그 내용 및 결과도 기재합니다)

? 환자상태에 대한 의료 전문가로서 환자의 요양서비스 제공계획에 참고가 되거나 유의할 추가사항을 기록하여 의견을 제시할 것.

6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보

작 성 일 : 20 년 월 일 의사 성명 : (서명 또는 인) 의사면허번호 : 제 호 의료기관명(지정기호) : 전화번호 : 의료기관주소 :