osteoporosis Tx

[1]Antiresoptive Agent

1)SERM(선택적 여성 호르몬 수용체 조절제);척추골절 위험도 감소(selective estrogen receptor modulator)

ET에대한 장점은  뼈와 심혈관계에 좋고,유방,자궁에는 작용 안한다.

단점)VTE risk 2~3배,hot flush에는 효과 없다

osteoclast formation blocking;RANKL block

  1세대 Tamoxifene

   2세대 Raloxifene(에비스타)60mg po qD  ,골감소증에서 척추골절 예방 효과

   3세대 Bazedoxifene(비비안트)20mg po qD

2)BP제(bisphosphonate); for 3~5y

골흡수 억제제(osteoclast를 apoptosis시킨다)

bone에 오래 달라붙는다.

척추,비척추,대퇴골절 위험도 감소

   alendronate(포사맥스)10mg qD(70mg qW)

   risedronate(악토넬)5mg qD(35mg qW)

   ibandronate(본비바)150mg qM  주사제도 있음

   zolendronate;5mg IV qY(제일 강하다)

   pamidronate 주사제

CI :

임신,수유부,

저칼슘혈증,

VitD 부족증,

골연화증,

식도협착,

중증신부전증;

부작용)

1)G-I trouble GERD

2)Flu-like Sx

3)enal toxicity,Hypocalcemia(C-clearance 30 미만시 주의-신배설되는 약)

4)MRONJ(medication related osteonecrosis of Jaw) RANKL Ab인 denosumab과 혈관신생억제제인  bevacizumab에서도 일어난다.그래서 BRONJ->MRONJ로 이름 바뀜.

정의)

1.현재 또는 과거 골흡수억제제나,혈관신생억제제 사용한 경우

2.턱뼈가 노출되어 있거나 구강 내 또는 구강 외 누공이 8주 이상 지속

3.턱뼈에 방사선 치료 경력이 없는 경우

치과 치료 받을 경우 3개월 약을 끊는다.

5)AFF(Atypical femur Fx)

그래서(4,5번 문제 때문에)drug holiday-->

oral bisphosphonate 5Ys or IV zolendronate 3Ys경우 high risk 아니면 약을 쉰다.->매년 BMD해서 T score -2.5 이하거나  Fx생기거나 하면 다시 시작 

 

3)RANKL(Receptor activator of nuclear factor kappa-Β ligand )단클론항체(RANK ligand inhibitor);파골세포 활성 및 분화에 필수적인 RANKL에 대한 단클론 항체

   Prolia프롤리아( denosumab); 폐경후 60mg sc inj q6m for 3y(총 6회)  BMD증가 및 척추,대퇴골,비척추 골절 감소-T score -2.5 이하 적용

 

단점) MRONJ,AFF 일어날 수 있다

       safety-cellulitis

       일시적 hypocalcemia

          그래서 칼슘과 Vit D 같이 처방해야한다.

       rebound osteoporosis;약 끊고나서 그래서 약 끊고나서 BP제 쓰는 걸 권한다.

 

**OPG(osteoprotegerin)가 osteoblast의 파골세포화 방해한다

[2]Anabolic Agent;very high risk Fx Pt에서는 처음부터 사용 권한다.

(칼슘과 Vit D 같이 처방해야한다.)

4)PTH(부갑상선호르몬) analogs

osteogenesis 촉진제(유일 하다)->Fx에서 치유를 돕는다.AFF에서도 bone healing 촉진

부갑상선H은 원래 뼈에서 osteoclast 올려서 혈중 Ca 올리는데 하루 한 번 주사로는 paradox하게 osteoblast를 올린다.

   (PTH 1-34)teriparatide(포스테오);20mcg sc inj qD for 2y(투여기간 2년 이내);2년이 지나면 결국 osteoclast도 올라간다.

   골절예방,골밀도개선 효과와 통증완화 장점.steroid에의한 골다공증에 효과 좋다.골육종 발생 위험

①65세 이상,②중심골에서 이중 에너지 방사선 흡수계측에서 T-score<= -2.5,③2개 이상의 골다공증성 골절 있어야 보험 인정

   abaloparatide

5)sclerostin monoclonal antibody(스클레로스틴 억제제)(Sclerostin inhibitor)

  이베니티(romosozumab)

sclerosteosis라는 질환->sclerostin deficiency

osteocyte에서 sclerostin을 분비하면 osteoblast에서 뼈를 덜 만든다.

romosozumab이 이걸 막으면 뼈가 점점 형성이 된다.

지속기간은 1년이다->허가기간도 평생에 1년

[3]기타

6)Estrogen(여성호르몬)

ET(estrogen therapy)자궁 없는 경우

골밀도 감소 막고 척추,대퇴골 골절 위험도 감소

에스트로겐 결핍 증상 있는 초기 폐경여성에서 골다공증 예방 및 치료 목적

관상동맥질환에 도움.

EPT(estrgen-progesterone therapy)자궁이 있는 경우는 자궁내막증식증 및 자궁내막암 위험 줄이려 에스트로겐과 함께 프로게스트론도 함께 투여

단점)유방암,정맥혈전증(VTE),담낭질환,자궁내막암

7)티볼론

합성스테로이드

조직 선택적 에스트로겐 안드로겐 프로게스트론의 특성을 보임

유방 자궁내막 자극 않으면서 폐경 증상 완화 및 폐경후 골 소실 예방효과

척추 및 비척추 골절 위험도 감소

8)TSEC(조직선택적 여성호르몬 복합제)

여성호르몬과 바제독시펜의 결합체

9)활성형 비타민 D;수산화 과정을 거친 Vit D,장에서 칼슘 흡수 증가.

    칼시트리올(1,25-이수산화Vit D)

    알파칼시돌(1알파-수산화 Vit D)

10)Vit K2

오스테오칼신의 카르복실화를 촉진

요추 골밀도 증가,척추 비척추 골절 감소

 

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1]생활 관리

1)Ca(주로 BID로 식후 바로 복용)

폐경전 여성,50세 이전 남성;800~1000mg/d

폐경후 여성,50이상 남성;1000~1200mg/d

단점;신결석,심혈관질환(MI)->위험도 높은 사람은 Ca 고용량 치료 하지 마라

       위장장애,변비

음식에서 섭취되므로 절반인 500mg 처방도...

2)Vit D

800 IU/d

type) D3(calcitriol,alphacalcidol),D2(ergocalciferol.cholecalciferol)

25-OH VitD level은 적어도 30ng/ml 이상이어야 좋다.

3)카페인 음주 흡연 줄이기,싱겁게 먹기

4)운동 & 낙상 예방

 

2]약물 치료

Ix

1)골다공증성 대퇴골절,척추골절

2)BMD;T-score<= -2.5 (QCT의 경우  요추 평균<= 80mg/cm3)

3)-2.5 < T-score <= -1 경우

ㅇ 과거 기타부위 골다공증성 골절(상완골,요골,골반골,늑골 포함)

ㅇ 골절 위험 증가하는 이차성 원인 존재

ㅇ FRAX(WHO가 제시한 10년내 골절 위험도 평가 도구)를 이용해(구글에서 쉽게 받을 수 있다)

대퇴골 골절 위험도가 3%이상

또는 주요부위 골다공증성 골절 위험도 20%이상(척추,대퇴골,손목,상완골 포함)

(Risk factors)

흡연,스테로이드,이차성골다공증,하루3단위 이상의 술 등

 

3]중증 골다공증

T-score<=-2.5 & 골다공증성 골절  1개 이상

진행된 중증 골다공증(advanced established osteoporosis)

1)나이 >= 65세

2)T-score<=-2.5

3) 골다공증성 골절  2개 이상

 

4]골절 초위험군(very high risk)

(1)맞춤치료-->anabolic agent골형성촉진제를 우선 사용(romosozumab=이베니티;골형성촉진 & 골흡수억제 2중 작용-->1년치료에 약 15%척추 골량 증가) 후

(2)순차치료-->골흡수억제제(denosumab=프롤리아;부작용 적다)

(3)장기지속치료-->골흡수억제제(zolendronate)

 

Tx

1)가능한 조기 수술 및 술후 조기 거동

2)재골절 예방;골다공증 치료 및 낙상 예방

3)골다공증 치료 경험 없을 경우 일반적인 약제

4)진행된 중증이거나 기존 약물 반응 불충분할 경우 골형성촉진제(테리파라타이드)& 강력한 골흡수 억제제(데노수맙)

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의료보험 조건

1)T-scccor<=-2.5경우 1년간 급여

2)골절 환자는 3년간 허용

3)이후 추적검사에서 <=-2.5  경우 계속 급여