중증 COPD
1)FEV1<60% or
2)1년 동안 급성 악화력 2회 이상 이나 입원할 정도로 심한 악화 1회
허용약제;ICS/LABA 와 PDE4 inhibitor + LABA
치료;
LAMA(long-acting muscarinic antagonist)
tiotropium bromide(스피리바 spiriva)
aclidinium
glycopyrronium(울티브로 ultibro)
ipratropium (아트로벤트)->LAMA 아니고 SAMA임
LABA(long-acting beta2 agonist)
salbutamol(벤토린)->LABA 아니고 SABA임
indacaterol(온브리즈)
ICS/LABA(inhaled corticosteroid/long-acting beta2 agonist)
seretide(fluticasone/salmeterol);FEV1<=60%
symbicort(budesonide/formoterol);FEV1<=60%(세레타이드보다 악화율 26% 낮고,폐렴 발생률 73% 낮다)
relvar (fluticasone/vilanterol);FEV1<60% ;Ellipta(건조분말흡입기(DPI))로 흡입하는 장점
LAMA/LABA
ANORO 62.5 ELLIPTA(아노로 엘립타)(umeclidinium + vilanterol);FEV1<80%인 COPD Pt
ULTIBRO(glycopyrronium + indacaterol) BREEZHALER(울티브로 흡입용캡슐)
바헬바(tiotropium + olodaterol) 레스피맷(SMI;soft mist inhalator)
ICS/LAMA/LABA
Trelegy 200 ellipta;fluticasone+umeclidinium+vilanterol;성인 천식 유지요법
PDE4 inhibitor(phosphodiesterase 4 I)
roflumilast(닥사스daxas);염증 완화
가군(FEV1>=60% mMRC 0~1 CAT<10)
흡입속효성기관지확장제 투여
나군(FEV1>=60% mMRC >=2 CAT>=10)
LAMA or LABA 투여
LAMA/LABA투여
다군
LAMA or LABA
LABA/LAMA or ICS/LABA 투여
투여후에도 mMRC가 2 이상이면 다른약제 add(ex;ICS/LABA + LAMA)
FEV1<50% & chr bronchitis & aggrevation history(+)면 PDE4I를 1차약에 add할 수 있다.
Bl내 eosinophil수치가 4%(300개/㎕)미만인 경우 LABA/LAMA에 ICS를 추가해도 COPD개선 효과가 없다.
1) 호흡곤란 점수(mMRC)
| 호흡곤란 점수(modified Medical Research dyspnea scale) | |
| 0 1 2 3 4 |
힘든 운동을 할 대 숨찬 것을 제외하면 숨차서 고생한 적이 없다 평지를 빨리 걷거나, 약간 오르막 길을 걸을 때 숨차서 힘들다 숨차서 평지를 동년배보다 늦게 걷거나 평지를 자신의 속도로 걸을 때 숨차서 멈추어 쉰다. 평지를 약 100m 또는 몇 분 동안 걷고 나서 숨차서 멈추어 쉰다 너무 숨차서 집 바깥에 못 나가거나 옷을 입거나 벗을 때 숨이 찬다 |
2) 삶의 질 점수(CAT)
COPD 환자의 삶의 질을 간단히 평가하는 방법이 체계적으로 개발되었다. COPD Assessment Test(CAT)라고 명명하였으며 이 CAT는 영국에서 개발하였는데 이에 대해서 한국어로 번역한 것이 있어 평가에 사용할 수 있다. CAT는 8개 문항으로 구성되어 있으며 문항 각각에 대해서 0-5 중 점수 하나를 선택하여 8개 문항의 점수를 모두 합한 값을 CAT 점수로 한다. 가장 좋은 상태는 0점이고 가장 나쁜 상태는 40점이다.
| 나는 전혀 기침을 하지 않는다 | ⓞ ① ② ③ ④ ⑤ | 나는 항상 기침을 한다 |
| 나는 가슴에 전혀 가래가 없다 | ⓞ ① ② ③ ④ ⑤ | 나는 가슴에 가래가 가득 차 있다 |
| 나는 전혀 가슴이 답답함을 느끼지 않는다 | ⓞ ① ② ③ ④ ⑤ | 나는 가슴이 아주 답답함을 느낀다 |
| 나는 언덕이나 계단을 오를 때 전혀 숨이 차지 않는다 | ⓞ ① ② ③ ④ ⑤ | 나는 언덕이나 계단을 오를 때 아주 숨이 차다 |
| 나는 집에서 활동하는데 전혜 제약을 받지 않는다 | ⓞ ① ② ③ ④ ⑤ | 나는 집에서 활동하는데 많은 제약을 받는다 |
| 폐질환에도 불구하고 나는 외출하는데 자신이 있다 | ⓞ ① ② ③ ④ ⑤ | 폐질환으로 인하여 나는 외출하는데 전혀 자신이 없다 |
| 나는 잠을 깊이 잔다 | ⓞ ① ② ③ ④ ⑤ | 폐질환으로 인하여 나는 잠을 깊이 자지 못한다 |
| 나는 기운이 왕성한다 | ⓞ ① ② ③ ④ ⑤ | 나는 전혀 기운이 없다. |
CAT 8문항
<천식 치료>
controller(조절제) & reliever(완화제)
완하제(SABA SAMA)
SABA;salbutamol,terbutaline,fenoterol,levalbuterol,reproterol->필요때만,최소 용량,최소 빈도 요함
SAMA;ipratropium,oxitropium->SABA에 비해 효과 작지만 같이 사용하면 입원 낮추고 폐기능 향상
3단계 치료 중
저용량 흡입스테로이드(ICS)에 조절 안되면 ->
+ LABA ->
항 leukotriene 제(pranlukast )(약간의 기관지 확장 효과,기침 감소,폐기능 호전,기도 염증과 천식 악화 감소) ->
중간용량 ICS(흡입스테로이드)
symbicort(budesonide/formoterol)는 급성 악화 감소와 증상 호전 유도 ->유지요법 및 증상완화제로 사용 가능.
5단계 치료중 경구 steroid는 최소한 용량으로.
ICS/LABA에 잘 조절 안되면 LAMA인 tiotropium추가.
65세 이상 천식 환자는 ICS대신 항 leukotriene 제 고려할 수 있다.
중등증 또는 중증 천식환자에서 기관지열성형술(thermoplasty)를 고려할 수 있다.
급성 악화 환자는 조기에 전신스테로이드 사용해서 사망,재발,입원,증상완화제 사용 줄인다.
ER내원 환자는 흡입속효성베타차단제 + ipratropium(아트로벤트) 분무 치료->기관지 확장 효과 크고 회복 빠르고 입원 기간 단축.
급성 악화 경우 정량식분무흡입기인 pMDI(pressurized Metered Dose Inhaler) + 흡입보조기 또는 nebulizer를 이용한 기관지 확장은 비슷.
천식 급성악화 환자에서 aminophylline IV나 Magnesium 흡입치료는 비추천.
운동유발성 천식환자 운동전 흡입속효성베타차단제 사용 권고.
임산부는 흡입스테로이드 지속 사용 권유.
흡입기
DPI(건조분말흡입기)dry powder inhaler
MDI(정량식 분무흡입기)metered dose inhaler
SMI(연무형 흡입기)soft mist inhalator
GINA(Global Initiative for Asthma)-->모든 완화제(reliever)로는 lower dose ICS-formoterol 사용
GINA 1단계;증상 월 2회 미만,악화 위험인자 없음,2단계 치료 조절 좋은 환자
필요시 또는 운동 전에 ICS-formoterol(심비코트)사용
(다른 치료로는 SABA 사용 때는 저용량 ICS 함께 사용)
GINA 2단계;1단계와 같으며
(다른 치료로는 규칙적 저용량 ICS유지치료와 필요시 SABA의 조합)
GINA 3단계;규칙적 저용량 ICS-formoterol로만 유지요법 및 완화제 사용(MART)=maintenance and reliever theraphy
budesonide-formoterol 또는 beclomethasone-formoterol 가능
다른 ICS-LABA 유지치료 경우는 ICS-formoterol을 완화제로 사용 유효성,안정성 근거 부족(모른다)
(다른 치료로는 규칙적 ICS-LABA 유지치료와 필요시 SABA 사용)
(또 다른 치료로는 알러지비염 & 집먼지진드기에 감작 및 ICS에 조절 안되는 경우, FEV1<70% 예상되는 경 우는 설하 알레르겐 면역치료의 추가 고려)
(저용량 ICS와 항류코트라이엔제 또는 저용량의 theophylline을 사용할 수 있으나 LABA추가보다 효과 작다)
GINA 4단계;규칙적 중간 용량 ICS-formoterol 유지요법과 필요시 완화제 사용(MART)->완화제는 저용량 ICS-f 사용
3단계에서 조절되지 않을 때(그러나 고용량 ICS는 권고되지 않는다.-더 효과적이지 않다)
(다른 치료로는 중간용량 또는 고용량 ICS-LABA와 필요시 SABA다 )
(또 다른 치료로는 중간용량,고용량의 ICS-LABA에도 조절 안되면 LAMA를 별개의 흡입기로(6세 이상),또는
ICS-LABA-LAMA가 병합된 흡입기로(18세 이상)추가 가능)
(3단계 치료처럼 알러지비염 등 조건 때 sublingual allergen immunotherapy 고려 가능)
(중간,또는 고용량 ICS와 항류코트라이엔제 or 저용량의 theophylline을 사용할 수 있으나 MART보다 효과 작다)
GINA 5단계;전문가에 의뢰
(1)고용량 ICS-LABA;3~6개월 시험적,부작용 많다.
(2)LAMA 추가;ICS 충분한 용량 사용했는지 확인 요함
(3)Azithromycin 추가;500mg 1주에 3회 for 6Ms(사용전 sputum for 비결핵성AFB 확인 요함,EKG에서 QTc 증가여부 확인)
(4)Anti-IgE(Omalizumab);6세 이상
(5)Anti-IL-5/Anti-IL-5R
(6)Anti-IL-4R(dupilumab);12세 이상
(7)sputum-guided treatment;유도객담에서 호산구 증가(>3%)에 근거한 치료
(8)저용량 경구 steroid(<=7.5mg prednisone equivalent);종종 부작용,3개월 이상 복용시는 골다공증 예방 요
[생물학적 치료제]
1)E면역글로불린 항체(anti-IgE)
Omalizumab(Xolair);SC inj Q 2~4w->4~5단계 천식치료에 안 듣는 6세 이상 중증천식환자(1)알러지 항원 피부 단자검사에서 또는 특이 IgE 항체검사에서 알러지천식 확인되고,(2)혈중 IgE와 체중이 투약범위 내에 있으며,(3)지난 한 해 동안 급성 악화 2회이상 경우 적용
최소 4개월 이상 투약
부작용(대개 2시간 안에 나타남);국소피부반응과 드물게 anaphylaxis발생(0.2%이하)
2)인터루킨-5 및 인터루킨-5 수용체 항체
anti-IL-5->mepolizumab(SC),reslizumab(IV)
anti-IL-5R->benralizumab(SC)
모두 급성 악화 55%까지 감소시키고,폐기능과 증상 호전,경구 steroid용량 감소 시킴
좋은 반응 예측인자로 (1)높은 혈중 호산구 수(2)지난 한 해 동안 많은 급성 악화 과거력,(3)기타 성인 발병 천식,코 폴립,기저 경구 steroid 사용,FEV1 65% 미만의 폐기능 저하
3)인터루킨-4 수용체 항체(anti-IL-4R)
dupilumab(SC);(1)중증 호산구성 천식, type 2 천식
적어도 4개월 이상 투약 요